為更好維護(hù)參保人員利益，保障基金安全，加快推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控，構(gòu)建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機(jī)制，織密織緊基金監(jiān)管防線，國家醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕25號，以下簡稱《通知》）。
一、為什么要專門出臺《通知》進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控工作？
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)?；鸢踩?。習(xí)近平總書記多次就維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鞒鲋匾甘九?，明確要求加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管。《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務(wù)院令第735號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號）等文件均對加強(qiáng)醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控工作提出明確要求。國家醫(yī)保局貫徹落實黨中央、國務(wù)院文件精神，創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，全面建立智能監(jiān)控制度并推進(jìn)智能監(jiān)控常態(tài)化，加強(qiáng)對醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膶崟r動態(tài)跟蹤，實現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過程智能監(jiān)控，實施國家醫(yī)保反欺詐智能監(jiān)測項目，常態(tài)化開展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析。
從必要性上看，當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管面對眾多監(jiān)管對象、龐大的資金量，以及海量的結(jié)算數(shù)據(jù)，靠過去的人海戰(zhàn)術(shù)、手工審核、人工監(jiān)管不能適應(yīng)新形勢的需要。醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控是醫(yī)保部門日常審核結(jié)算的必備工具，也是信息化時代醫(yī)保基金監(jiān)管的重要手段，更是有效守護(hù)好群眾“看病錢”的重要技術(shù)支撐。通過日常調(diào)研發(fā)現(xiàn)各地智能監(jiān)管子系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)用進(jìn)度不平衡，應(yīng)用成效差異較大，國家1.0版智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫（以下簡稱“兩庫”）落地應(yīng)用進(jìn)展不一，有必要出臺《通知》，加大工作推進(jìn)力度，推動地方醫(yī)保部門加快國家1.0版“兩庫”框架體系落地應(yīng)用，科學(xué)劃分事前、事中、事后流程，壓實責(zé)任，調(diào)動醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用積極性，鼓勵定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展事前提醒和預(yù)警，前移監(jiān)管關(guān)口，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化自我管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，實現(xiàn)“源頭治理”和全流程監(jiān)管。
從可行性上看，加快推進(jìn)智能審核和監(jiān)控工作具有較好信息化條件和業(yè)務(wù)基礎(chǔ)。一方面，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面建成，實現(xiàn)了醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)規(guī)范、經(jīng)辦服務(wù)等的全面統(tǒng)一，國家、省、市、縣四級醫(yī)保信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)有序共享，醫(yī)保部門與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等單位信息的全面共享，全國醫(yī)保信息平臺記錄、收集、匯總醫(yī)保全流程數(shù)據(jù)，實現(xiàn)同數(shù)同源，提高醫(yī)保信息的真實性、準(zhǔn)確性、全面性。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，智能監(jiān)管子系統(tǒng)為監(jiān)管工作賦能增效，通過開展大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控，不斷提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力和監(jiān)管效能，促進(jìn)基金安全高效、合理使用。另一方面，2019年以來在全國32個城市開展智能審核和監(jiān)控示范點建設(shè)，并及時總結(jié)試點工作的成效和經(jīng)驗；于2022年3月制定印發(fā)《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕12號），為各地醫(yī)保部門開展“兩庫”建設(shè)提供根本遵循；經(jīng)過充分論證，于2023年5月公開發(fā)布國家1.0版“兩庫”，形成全國統(tǒng)一規(guī)范的“兩庫”框架體系，并在醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)完成部署應(yīng)用。這些工作都為進(jìn)一步加快推進(jìn)醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控工作夯實了基礎(chǔ)。
二、《通知》包含哪些內(nèi)容？
《通知》共6部分內(nèi)容。
一是明確目標(biāo)任務(wù)。到2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，智能審核和監(jiān)控數(shù)據(jù)準(zhǔn)確上傳國家醫(yī)保信息平臺，全面開展經(jīng)辦智能審核，規(guī)范定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，加強(qiáng)協(xié)議處理與行政監(jiān)管、經(jīng)辦核查與行政執(zhí)法的銜接，初步實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。到2025年底，規(guī)范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立，“兩庫”建設(shè)應(yīng)用、智能審核、反欺詐大數(shù)據(jù)智能監(jiān)測分析更加成熟完善，信息化、數(shù)字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管，形成經(jīng)辦日常審核與現(xiàn)場核查、大數(shù)據(jù)分析、全場景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系，確保基金安全、高效、合理使用。
二是加強(qiáng)“兩庫”建設(shè)和應(yīng)用。要求各地準(zhǔn)確把握“兩庫”建設(shè)重點，賦予各級醫(yī)保部門充分自主權(quán)限，在國家“兩庫”的框架體系下結(jié)合本地實際增補(bǔ)規(guī)則和知識，自主設(shè)定規(guī)則參數(shù)、指標(biāo)、閾值、應(yīng)用場景等。要求各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門綜合考慮規(guī)則運行邏輯、監(jiān)管目標(biāo)、效果強(qiáng)度，以及檢出“可疑”醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單數(shù)量與實際工作情況相匹配，督促定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提高申訴、復(fù)核能力，合理確定上線規(guī)則數(shù)量和相關(guān)指標(biāo)、閾值，做到成熟一條應(yīng)用一條。
三是優(yōu)化智能審核和監(jiān)控流程?？茖W(xué)劃分事前、事中、事后流程，以醫(yī)?；饘徍私Y(jié)算為中心節(jié)點，劃分為事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管。鼓勵定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對接智能監(jiān)管子系統(tǒng)或在系統(tǒng)中嵌入規(guī)則，開展事前提醒。
四是推動經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面智能審核。要求各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以統(tǒng)籌區(qū)為單位，使用智能監(jiān)管子系統(tǒng)全面審核定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報的費用，實現(xiàn)醫(yī)?；鹬Ц吨悄軐徍巳采w，嚴(yán)把醫(yī)?；鸢踩牡谝坏婪谰€。建立健全線上初審、復(fù)核、申訴、復(fù)審、反饋、處理等全審核流程的管理機(jī)制，合理設(shè)置各環(huán)節(jié)審核重點、辦理時限。與協(xié)議管理工作相結(jié)合，采取有效措施，激勵定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動對接智能監(jiān)管子系統(tǒng)。
五是拓展智能監(jiān)控應(yīng)用場景。適應(yīng)新形勢的變化，做好門診共濟(jì)保障機(jī)制改革定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管，加強(qiáng)DRG／DIP支付方式下醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)管，應(yīng)用新技術(shù)賦能基金監(jiān)管，要求各級醫(yī)保部門綜合應(yīng)用醫(yī)療保障智能審核監(jiān)控和大數(shù)據(jù)分析手段，實現(xiàn)線索發(fā)現(xiàn)、調(diào)查取證、違規(guī)處理、結(jié)果應(yīng)用等監(jiān)管環(huán)節(jié)線上線下相結(jié)合，形成全流程閉環(huán)監(jiān)管。
六是提出工作要求。包括加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、健全工作機(jī)制、夯實數(shù)據(jù)基礎(chǔ)、做好溝通宣傳等內(nèi)容。要求加強(qiáng)行政監(jiān)管、信息化建設(shè)、經(jīng)辦實施的工作協(xié)同。健全數(shù)據(jù)安全工作機(jī)制，嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)要求，提高信息安全防護(hù)和應(yīng)急處置能力，確保網(wǎng)絡(luò)信息安全。
三、全面推進(jìn)醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理工作將帶來哪些積極影響？
《通知》明確要求，醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控工作與協(xié)議管理工作相結(jié)合，采取有效措施，激勵定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動對接智能監(jiān)管子系統(tǒng)，系統(tǒng)對接情況與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度考核等掛鉤。探索對于主動加強(qiáng)智能監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用、開展自查自糾的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，給予減少現(xiàn)場檢查頻次等政策。醫(yī)保部門對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管與其內(nèi)部管理是互相促進(jìn)的關(guān)系。智能審核和監(jiān)控只是監(jiān)督檢查的手段，根本上是為了督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療、規(guī)范診療，確保醫(yī)?；鹈恳环皱X都花在為人民群眾看病就醫(yī)的“刀刃上”。
建設(shè)全國統(tǒng)一、規(guī)范實用、公開透明的智能審核和監(jiān)控體系及標(biāo)準(zhǔn)，明確劃出監(jiān)管紅線，通過信息化系統(tǒng)的對接，將智能監(jiān)控延伸到醫(yī)院端，發(fā)揮事前提醒作用，防患于未然。事前提醒重點是嚴(yán)格實名就醫(yī)、規(guī)范診療行為、規(guī)范計費收費、預(yù)警超量開藥、預(yù)警費用申報。通過身份識別、視頻監(jiān)控，嚴(yán)格執(zhí)行實名就醫(yī)購藥制度，確保人證相符。事前提醒能幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)在內(nèi)控管理、醫(yī)療行為、收費方式上存在的深層次問題，進(jìn)一步完善內(nèi)部管理制度。對整個醫(yī)療行業(yè)而言，有利于規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，營造風(fēng)清氣正的行業(yè)環(huán)境，有利于促進(jìn)行業(yè)的健康良性發(fā)展，同時，阻止醫(yī)?；疬`規(guī)支出，支持醫(yī)院開展更有價值的醫(yī)療技術(shù)，推動醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)調(diào)整，更加體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療的價值，促進(jìn)醫(yī)院提升綜合實力、高質(zhì)量發(fā)展。
總體上看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過智能監(jiān)控，對醫(yī)務(wù)人員明顯違規(guī)的行為進(jìn)行自動提醒和攔截，對可疑違規(guī)行為進(jìn)行實時提醒。目前，越來越多定點醫(yī)院主動借助智能監(jiān)控實現(xiàn)自查自糾，減少違規(guī)行為發(fā)生，最大限度減少被事后追責(zé)或者懲戒處罰。智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全規(guī)范使用醫(yī)保基金的“第一道防線”。
四、全面推進(jìn)醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控對人民群眾看病就醫(yī)是否產(chǎn)生影響？
總的來說，醫(yī)保部門開展基金監(jiān)管工作尊重臨床，不影響正常就醫(yī)看病。通過智能化監(jiān)管手段加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，根本目的是保護(hù)人民群眾“看病錢”“救命錢”，從根本上保障人民群眾看病就醫(yī)的權(quán)利。智能監(jiān)控對參保人來說是“無感”的，也不會對正常看病就醫(yī)行為產(chǎn)生影響。對于明確的違法違規(guī)，要加強(qiáng)監(jiān)管和干預(yù)，逐步實現(xiàn)對可剛性約束的違法違規(guī)問題自動攔截；對于涉及醫(yī)療合理類的問題，各地醫(yī)保部門在論證和應(yīng)用規(guī)則時要充分聽取醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的意見建議，在系統(tǒng)檢出疑點問題后，要及時反饋至定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，由其進(jìn)行申訴，充分聽取醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申訴意見并經(jīng)必要的復(fù)審、合議、終審等程序后確定是否支付。
歸根結(jié)底，醫(yī)保基金監(jiān)管的最終落腳點是希望通過智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用，將基金監(jiān)管關(guān)口前移，力爭“抓早抓小”“防微杜漸”，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化自我管理、激發(fā)內(nèi)生動力、增強(qiáng)行業(yè)自律、自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，真正實現(xiàn)“源頭治理”，讓人民群眾享受到更加規(guī)范合理的醫(yī)療服務(wù)。
