一、背景及依據(jù)

為建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算制度和經(jīng)辦管理服務(wù)體系，深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算領(lǐng)域供給側(cè)改革，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號(hào)），我局聯(lián)合財(cái)政廳制定了《內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》）?！秾?shí)施細(xì)則》進(jìn)一步明確了自治區(qū)異地就醫(yī)備案管理、直接結(jié)算范圍、資金管理、業(yè)務(wù)監(jiān)管、協(xié)同管理以及信息化標(biāo)準(zhǔn)化支撐，對(duì)進(jìn)一步理順、規(guī)范全區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)具有重要意義。

二、《實(shí)施細(xì)則》主要內(nèi)容

（一）適用人群。在自治區(qū)各統(tǒng)籌區(qū)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。

（二）需要備案的情形。自治區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)、跨省門診就醫(yī)、跨省藥店購(gòu)藥等直接結(jié)算，參保人員無需辦理異地就醫(yī)備案。跨省異地住院就醫(yī)需要辦理異地就醫(yī)備案。

（三）備案類型。分為兩大類：異地長(zhǎng)期居住人員，包括異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員等長(zhǎng)期在參保省外工作、居住、生活的人員；臨時(shí)外出就醫(yī)人員，包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員。

（四）備案申報(bào)途徑?？蓴y帶有效參保憑證到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)大廳窗口辦理，當(dāng)場(chǎng)受理、即時(shí)辦結(jié)。也可通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序、國(guó)務(wù)院客戶端小程序、“蒙速辦”APP、內(nèi)蒙古醫(yī)療保障APP、內(nèi)蒙古自治區(qū)公共服務(wù)網(wǎng)上服務(wù)大廳等線上渠道，采取承諾制辦理自助備案服務(wù)，即時(shí)辦理、即時(shí)生效。

（五）備案有效期?？缡‘惖亻L(zhǎng)期居住人員可自行設(shè)定備案有效期，備案有效期不得短于3個(gè)月，未設(shè)定備案結(jié)束時(shí)間的備案長(zhǎng)期有效。采取承諾制生效的備案超過3個(gè)月后可進(jìn)行變更，未滿3個(gè)月須在補(bǔ)充相關(guān)材料后方可變更備案，再次備案不設(shè)時(shí)間間隔?？缡∨R時(shí)外出就醫(yī)人員可自行設(shè)定不少于6個(gè)月的備案有效期，可隨時(shí)取消。備案有效期內(nèi)可以多次就診。

（六）待遇管理?？缡『蛥^(qū)內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算均執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”規(guī)定；跨省和區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)零星結(jié)算均執(zhí)行“參保地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”規(guī)定。

（七）支持雙向享受待遇。跨省異地長(zhǎng)期居住人員在備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)的，無需取消現(xiàn)有備案即可在參保地就醫(yī)，執(zhí)行參保地跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員的待遇政策。跨省異地長(zhǎng)期居住人員符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)規(guī)定的，可申請(qǐng)跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案，執(zhí)行參保地跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員的待遇政策。

（八）建立預(yù)付金制度。自治區(qū)醫(yī)保部門設(shè)立異地就醫(yī)直接結(jié)算盟市級(jí)預(yù)付金，盟市級(jí)預(yù)付金來源于各統(tǒng)籌區(qū)提前上解的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，用于支付國(guó)家核定的跨省預(yù)付金及各統(tǒng)籌區(qū)月度清分資金。

（九）規(guī)范直接結(jié)算行為。明確了異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用上傳、結(jié)算、對(duì)賬、清算、資金撥付等流程和時(shí)間節(jié)點(diǎn)。

（十）支持無第三方責(zé)任外傷人員異地就醫(yī)直接結(jié)算。對(duì)于符合就醫(yī)地基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，參保人員主訴無第三方責(zé)任且按規(guī)定填寫《外傷無第三方責(zé)任承諾書》的醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合接診及參保人員病情等實(shí)際情況，為參保人員辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算。

（十一）監(jiān)督檢查。異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行就醫(yī)地管理。就醫(yī)地醫(yī)保部門要將醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算工作納入本地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍，細(xì)化和完善協(xié)議條款，保障參保人員權(quán)益。

（十二）業(yè)務(wù)協(xié)同。對(duì)日常工作協(xié)同、疑似違規(guī)費(fèi)用協(xié)查、平臺(tái)故障類問題協(xié)助等三類業(yè)務(wù)協(xié)同工作分別明確了工作流程和時(shí)限。

（十三）執(zhí)行時(shí)間。《實(shí)施細(xì)則》自2023年1月1日起施行，凡與本細(xì)則不符的，按本細(xì)則規(guī)定執(zhí)行。國(guó)家及自治區(qū)另有新規(guī)的，從其規(guī)定。