自治區(qū)本級各參保單位，各定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

現(xiàn)將《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局

2022年8月30日

（此件公開發(fā)布）

內(nèi)蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理辦法

第一章  總  則

第一條  為進(jìn)一步規(guī)范自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理，減輕參保人員醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）及《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于建立完善職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實施意見》（內(nèi)政辦發(fā)〔2021〕82號），制定本辦法。

第二條  本辦法適用于自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險參保人員。

第二章  待遇保障

第三條  根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?，自治區(qū)本級門診特殊慢性病病種范圍實行動態(tài)調(diào)整機(jī)制，逐步實現(xiàn)由病種保障向費(fèi)用保障過渡。

第四條  自治區(qū)本級門診特殊慢性病共十個病種：

惡性腫瘤放化療、血液透析、腹膜透析、組織器官移植術(shù)后抗排異治療、肺動脈高壓、血友病、病毒性肝炎、肝硬化失代償期、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

不在上述范圍內(nèi)的原門診特殊慢性病病種，全部納入普通門診統(tǒng)籌保障。

第五條自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額、支付比例和支付定額如下：

（一）參保人員在門診特殊慢性病定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用，一個年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元。

（二）門診特殊慢性病在統(tǒng)籌基金和大額保險基金支付范圍內(nèi)合并計算，一個年度內(nèi)最高支付限額30.5萬元。

（三）起付標(biāo)準(zhǔn)以上3.5萬元（含3.5萬元）以下的費(fèi)用，支付比例為80%，3.5萬元以上最高支付限額以下的費(fèi)用，支付比例為90%。

（四）門診特殊慢性病支付定額如下：

（五）患有上述疾病的參保人員可申報門診特殊慢性病待遇，患有兩種以上病種的可同時申報，審批通過后，執(zhí)行一個起付標(biāo)準(zhǔn)。

（六）因病情變化或發(fā)生其他疾病需住院治療的，住院期間不享受門診特殊慢性病待遇。

（七）享受門診特殊慢性病的可同時享受門診特殊用藥待遇，享受門診特殊慢性病和門診特殊用藥的不可同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

第三章  申報認(rèn)定

第六條 自治區(qū)本級門診特殊慢性病待遇申報認(rèn)定和治療方案變更工作全部下沉至二級及以上公立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。

第七條參保人員申報門診特殊慢性病時，需提供以下材料：診斷證明書原件、與申報病種相關(guān)的完整住院病歷、有效身份證件。

第八條參保人員向相關(guān)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診特殊慢性病審核責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行認(rèn)定，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對申報材料進(jìn)行審核備案。自治區(qū)醫(yī)療保險服務(wù)中心復(fù)核通過后，參保人員可憑《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級門診特殊慢性病待遇認(rèn)定申請表》自愿選擇門診特殊慢性病定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥。門診特殊慢性病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照國家臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)或相關(guān)專業(yè)委員會的診療指南確定。

第九條  參保人員因病情需要調(diào)整治療方案的，由審核責(zé)任醫(yī)師開具處方，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對處方進(jìn)行復(fù)核并加蓋公章。參保人員憑《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級門診特殊慢性病待遇認(rèn)定申請表》和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方，在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥。

區(qū)內(nèi)異地就診人員和已備案的跨省異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員，可憑就醫(yī)地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方在異地定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥。

第十條  參保人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移至其他統(tǒng)籌區(qū)的，自治區(qū)本級門診特殊慢性病待遇將自動終止。從自治區(qū)內(nèi)其他統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)入至自治區(qū)本級的參保人員，如已享受門診特殊慢性病待遇且在自治區(qū)本級病種范圍內(nèi)的，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)復(fù)核和登記備案，無需重新認(rèn)定。

第十一條  參保人員一個年度內(nèi)未就醫(yī)購藥的，視作自動放棄門診特殊慢性病待遇。

第四章  費(fèi)用結(jié)算

第十二條  門診特殊慢性病費(fèi)用結(jié)算嚴(yán)格執(zhí)行國家及內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄，內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，超出上述規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

第十三條  門診特殊慢性病費(fèi)用實行即時結(jié)算，參保人員在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥時，應(yīng)使用醫(yī)保電子憑證、社會保障卡等有效憑證直接結(jié)算，個人自負(fù)部分由個人賬戶資金或現(xiàn)金支付，統(tǒng)籌基金支付部分由定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)記賬，定期清算。在非定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥所發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第十四條  與門診特殊慢性病病種相關(guān)的藥品、檢查化驗、治療及醫(yī)用耗材費(fèi)用，在病種定額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)按照支付比例予以支付。

檢查化驗費(fèi)，在參保人員接受治療的基礎(chǔ)上，在病種認(rèn)定的門診特殊慢性病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以報銷。

第十五條  定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定及時將門診特殊慢性病參保人員就診信息及相關(guān)費(fèi)用明細(xì)上傳至醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，按月申報并進(jìn)行對賬結(jié)算。

第十六條  門診特殊慢性病異地就醫(yī)人員備案后，發(fā)生符合政策范圍內(nèi)的門診特殊慢性病費(fèi)用，使用醫(yī)保電子憑證和社會保障卡等有效憑證在異地定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；無法直接結(jié)算的，先由個人現(xiàn)金墊付，后期持相關(guān)票據(jù)及費(fèi)用明細(xì)辦理手工報銷。

第五章  服務(wù)管理

第十七條  門診特殊慢性病定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要按照服務(wù)協(xié)議相關(guān)規(guī)定，制定門診特殊慢性病服務(wù)管理制度，規(guī)范服務(wù)行為，切實為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

第十八條  門診特殊慢性病定點零售藥店應(yīng)為參保人員建立購藥臺賬，包括項目名稱、規(guī)格、劑量、價格等信息，購藥后需經(jīng)本人或家屬簽字確認(rèn)，臺賬需永久保存。無法建立電子臺賬的，應(yīng)建立紙質(zhì)臺賬。

第十九條  門診特殊慢性病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)：

（一）要認(rèn)真組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)門診特殊慢性病相關(guān)政策，審核責(zé)任醫(yī)師要掌握門診特殊慢性病范圍、標(biāo)準(zhǔn)及辦理程序。

（二）審核責(zé)任醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真核實申報材料的真實性，嚴(yán)格按照藥品說明書和國家及內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的限定使用條件確定用藥方案，并對審核結(jié)果和用藥方案承擔(dān)全部責(zé)任。

（三）應(yīng)建立門診特殊慢性病個人檔案，將《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級門診特殊慢性病待遇認(rèn)定申請表》、完整病歷、診斷書及身份證復(fù)印件等資料永久留存歸檔，以備核查。

第六章  附  則

第二十條  本辦法自2022年10月1日起施行，凡與本辦法不符的，按本辦法規(guī)定執(zhí)行。國家及自治區(qū)另有新規(guī)的，從其規(guī)定?！蛾P(guān)于印發(fā)<內(nèi)蒙古自治區(qū)本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊慢性病門診就醫(yī)管理辦法>的通知》（內(nèi)醫(yī)保字〔2011〕8號）同時廢止。