國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全

重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見

國(guó)辦發(fā)〔2021〕42號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國(guó)務(wù)院各部委、各直屬機(jī)構(gòu)：

做好重特大疾病醫(yī)療保障，是進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、防范因病致貧返貧、筑牢民生保障底線的重要舉措。為深入貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革和完善社會(huì)救助制度的決策部署，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果，不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感，經(jīng)國(guó)務(wù)院同意，現(xiàn)就健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度提出以下意見。

一、總體要求

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民為中心，堅(jiān)持共同富裕方向，堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動(dòng)民生改善更可持續(xù)。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，實(shí)事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時(shí)避免過度保障。促進(jìn)三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

二、科學(xué)確定醫(yī)療救助對(duì)象范圍

（一）及時(shí)精準(zhǔn)確定救助對(duì)象。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對(duì)象類別實(shí)施分類救助。對(duì)低保對(duì)象、特困人員、低保邊緣家庭成員和納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，按規(guī)定給予救助。對(duì)不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者），根據(jù)實(shí)際給予一定救助。綜合考慮家庭經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療費(fèi)用支出、醫(yī)療保險(xiǎn)支付等情況，由省（自治區(qū)、直轄市）民政部門會(huì)同醫(yī)療保障等相關(guān)部門合理確定因病致貧重病患者認(rèn)定條件?？h級(jí)以上地方人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對(duì)象類別給予相應(yīng)救助。

三、強(qiáng)化三重制度綜合保障

（二）確保困難群眾應(yīng)保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財(cái)政補(bǔ)助政策，對(duì)個(gè)人繳費(fèi)確有困難的群眾給予分類資助。全額資助特困人員，定額資助低保對(duì)象、返貧致貧人口。定額資助標(biāo)準(zhǔn)由省級(jí)人民政府根據(jù)實(shí)際確定。適應(yīng)人口流動(dòng)和參保需求變化，靈活調(diào)整救助對(duì)象參保繳費(fèi)方式，確保其及時(shí)參保、應(yīng)保盡保。

（三）促進(jìn)三重制度互補(bǔ)銜接。發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施公平適度保障；增強(qiáng)大病保險(xiǎn)減負(fù)功能，探索完善大病保險(xiǎn)對(duì)低保對(duì)象、特困人員和返貧致貧人口的傾斜支付政策，發(fā)揮補(bǔ)充保障作用；夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，對(duì)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對(duì)象按規(guī)定實(shí)施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。完善農(nóng)村易返貧致貧人口醫(yī)保幫扶措施，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接。

四、夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障

（四）明確救助費(fèi)用保障范圍。堅(jiān)持?；?，妥善解決救助對(duì)象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。救助費(fèi)用主要覆蓋救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、因慢性病需長(zhǎng)期服藥或患重特大疾病需長(zhǎng)期門診治療的費(fèi)用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目原則上應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)起付線以下的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用，按規(guī)定納入救助保障。除國(guó)家另有明確規(guī)定外，各統(tǒng)籌地區(qū)不得自行制定或用變通的方法擅自擴(kuò)大醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍。

（五）合理確定基本救助水平。按救助對(duì)象家庭困難情況，分類設(shè)定年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱起付標(biāo)準(zhǔn)）。對(duì)低保對(duì)象、特困人員原則上取消起付標(biāo)準(zhǔn)，暫不具備條件的地區(qū)，其起付標(biāo)準(zhǔn)不得高于所在統(tǒng)籌地區(qū)上年居民人均可支配收入的5%，并逐步探索取消起付標(biāo)準(zhǔn)。低保邊緣家庭成員起付標(biāo)準(zhǔn)按所在統(tǒng)籌地區(qū)上年居民人均可支配收入的10%左右確定，因病致貧重病患者按25%左右確定。對(duì)低保對(duì)象、特困人員符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可按不低于70%的比例救助，其他救助對(duì)象救助比例原則上略低于低保對(duì)象。具體救助比例的確定要適宜適度，防止泛福利化傾向。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、人民健康需求、醫(yī)療救助基金支撐能力，合理設(shè)定醫(yī)療救助年度救助限額。農(nóng)村易返貧致貧人口救助水平，按鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

（六）統(tǒng)籌完善托底保障措施。加強(qiáng)門診慢性病、特殊疾病救助保障，門診和住院救助共用年度救助限額，統(tǒng)籌資金使用，著力減輕救助對(duì)象門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助，具體救助標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)醫(yī)療救助基金籌資情況科學(xué)確定，避免過度保障。通過明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例。

五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制

（七）強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測(cè)。實(shí)施醫(yī)療救助對(duì)象信息動(dòng)態(tài)管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機(jī)制，結(jié)合實(shí)際合理確定監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人年度醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口，做到及時(shí)預(yù)警。加強(qiáng)部門間信息共享和核查比對(duì)，協(xié)同做好風(fēng)險(xiǎn)研判和處置。加強(qiáng)對(duì)監(jiān)測(cè)人群的動(dòng)態(tài)管理，符合條件的及時(shí)納入救助范圍。

（八）依申請(qǐng)落實(shí)綜合保障政策。全面建立依申請(qǐng)救助機(jī)制，暢通低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請(qǐng)渠道，增強(qiáng)救助時(shí)效性。已認(rèn)定為低保對(duì)象、特困人員的，直接獲得醫(yī)療救助。強(qiáng)化醫(yī)療救助、臨時(shí)救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準(zhǔn)實(shí)施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)狀況、個(gè)人實(shí)際費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況合理確定。

六、積極引導(dǎo)慈善等社會(huì)力量參與救助保障

（九）發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵(lì)慈善組織和其他社會(huì)組織設(shè)立大病救助項(xiàng)目，發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺(tái)發(fā)展和平臺(tái)間慈善資源共享，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個(gè)人大病求助平臺(tái)信息發(fā)布，推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會(huì)工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內(nèi)容。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機(jī)制，整合醫(yī)療保障、社會(huì)救助、慈善幫扶等資源，實(shí)施綜合保障。建立慈善參與激勵(lì)機(jī)制，落實(shí)相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策。

（十）鼓勵(lì)醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。支持開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互助，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對(duì)困難群眾適當(dāng)傾斜。

七、規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)

（十一）加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦。細(xì)化完善救助服務(wù)事項(xiàng)清單，出臺(tái)醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，做好救助對(duì)象信息共享互認(rèn)、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。推動(dòng)基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合，依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，依法依規(guī)加強(qiáng)數(shù)據(jù)歸口管理。統(tǒng)一協(xié)議管理，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任。統(tǒng)一基金監(jiān)管，做好費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，對(duì)開展醫(yī)療救助服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控，確保基金安全高效、合理使用。推動(dòng)實(shí)行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理，提高結(jié)算服務(wù)便利性。

（十二）優(yōu)化救助申請(qǐng)審核程序。簡(jiǎn)化申請(qǐng)、審核、救助金給付流程，低保對(duì)象、特困人員直接納入“一站式”結(jié)算，探索完善其他救助對(duì)象費(fèi)用直接結(jié)算方式。加強(qiáng)部門工作協(xié)同，全面對(duì)接社會(huì)救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請(qǐng)受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。動(dòng)員基層干部，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，做好政策宣傳和救助申請(qǐng)委托代辦等，及時(shí)主動(dòng)幫助困難群眾。

（十三）提高綜合服務(wù)管理水平。加強(qiáng)對(duì)救助對(duì)象就醫(yī)行為的引導(dǎo)，推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進(jìn)合理就醫(yī)。完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量，按規(guī)定做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費(fèi)用結(jié)算。按照安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜、救助基本的原則，引導(dǎo)醫(yī)療救助對(duì)象和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目，嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的低保對(duì)象、特困人員在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對(duì)象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，執(zhí)行戶籍地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標(biāo)準(zhǔn)。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

八、強(qiáng)化組織保障

（十四）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。強(qiáng)化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會(huì)參與的重特大疾病保障工作機(jī)制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實(shí)情況作為加強(qiáng)和改善民生的重要指標(biāo)，納入醫(yī)療救助工作績(jī)效評(píng)價(jià)。各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）要落實(shí)主體責(zé)任，細(xì)化政策措施，強(qiáng)化監(jiān)督檢查，確保政策落地、待遇落實(shí)、群眾得實(shí)惠。要結(jié)合落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度，制定出臺(tái)細(xì)化措施，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，堅(jiān)持基本保障標(biāo)準(zhǔn)，確保制度可持續(xù)發(fā)展。加強(qiáng)政策宣傳解讀，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。各地區(qū)政策實(shí)施情況及時(shí)報(bào)送國(guó)家醫(yī)保局。

（十五）加強(qiáng)部門協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保障、社會(huì)救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好低保對(duì)象、特困人員、低保邊緣家庭成員等救助對(duì)象認(rèn)定工作，會(huì)同相關(guān)部門做好因病致貧重病患者認(rèn)定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財(cái)政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進(jìn)分級(jí)診療。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費(fèi)征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好農(nóng)村易返貧致貧人口監(jiān)測(cè)和信息共享。工會(huì)要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

（十六）加強(qiáng)基金預(yù)算管理。在確保醫(yī)療救助基金安全運(yùn)行基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定，落實(shí)醫(yī)療救助投入保障責(zé)任。拓寬籌資渠道，動(dòng)員社會(huì)力量，通過慈善和社會(huì)捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理。促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助資金使用效率。

（十七）加強(qiáng)基層能力建設(shè)。加強(qiáng)基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，做好相應(yīng)保障。積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動(dòng)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的基層經(jīng)辦隊(duì)伍。

國(guó)務(wù)院辦公廳

2021年10月28日

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