各盟行政公署、市人民政府，自治區(qū)各委、辦、廳、局，各大企業(yè)、事業(yè)單位：

經(jīng)自治區(qū)人民政府同意，現(xiàn)將《內(nèi)蒙古自治區(qū)進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實(shí)施。

2021年12月30日

（此件公開發(fā)布）

內(nèi)蒙古自治區(qū)進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險

支付方式改革實(shí)施方案

根據(jù)《中共中央  國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）精神，為深入推進(jìn)基本醫(yī)療保險支付方式改革，增強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵約束作用，保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，結(jié)合自治區(qū)實(shí)際，制定本方案。

一、總體要求

（一）基本原則。

保障基本。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。

建立機(jī)制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機(jī)制以及對醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機(jī)制、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。

因地制宜。堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)保管理服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)、疾病譜分布等因素，積極探索創(chuàng)新，實(shí)行符合本地區(qū)實(shí)際的醫(yī)保支付方式。

統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項(xiàng)改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實(shí)現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。

（二）主要目標(biāo)。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，在總額預(yù)算的基礎(chǔ)上，以住院支付方式改革為重點(diǎn)，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。2022年，住院按疾病診斷相關(guān)分組（DRG)和按病種分值(DIP)付費(fèi)覆蓋所有統(tǒng)籌區(qū)二級及以上公立醫(yī)院。到2025年，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。推進(jìn)門診支付方式改革，鼓勵各地區(qū)探索開展按人頭、按診療組合、按病種、按項(xiàng)目等多種門診付費(fèi)方式。到 2025 年，門診支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，普遍實(shí)施與門診統(tǒng)籌相適應(yīng)的，符合自治區(qū)實(shí)際的多元復(fù)合式門診支付機(jī)制。

二、支付方式改革主要內(nèi)容和實(shí)施步驟

（一）實(shí)行總額預(yù)算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，將基金預(yù)算管理與費(fèi)用結(jié)算管理相結(jié)合，在年度總額控制目標(biāo)的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌考慮物價水平、參保人醫(yī)療消費(fèi)行為、總額增長率等因素，根據(jù)當(dāng)年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金總收入，將次均費(fèi)用增長率、就診人數(shù)增長率、醫(yī)療保健消費(fèi)價格指數(shù)增長率以及統(tǒng)籌基金收入增長率等作為重要參考因素，科學(xué)合理確定門診、住院支出預(yù)算總額。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機(jī)制，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商談判機(jī)制和激勵約束機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于約定支付標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)余部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用；實(shí)際費(fèi)用超過約定支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；對于合理超支部分，可在協(xié)商談判基礎(chǔ)上，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險基金分擔(dān)。

（二）推進(jìn)住院支付方式改革。在總額預(yù)算的基礎(chǔ)上，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)及區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)覆蓋自治區(qū)所有統(tǒng)籌區(qū)。深入推進(jìn)烏海市疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)試點(diǎn)，建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的DRG付費(fèi)和績效管理體系，發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵約束作用。落實(shí)DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)“五個一”（制定一組標(biāo)準(zhǔn)、完善一系列政策、建立一套規(guī)程、培養(yǎng)一支隊(duì)伍、打造一批樣板）的目標(biāo)要求。落實(shí)呼倫貝爾市、赤峰市、鄂爾多斯市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值（DIP）付費(fèi)國家試點(diǎn)任務(wù)，同步在其他盟市全面推開，自治區(qū)建立統(tǒng)一的病種目錄庫，對于精神類、康復(fù)類及安寧療護(hù)等住院時間較長的病例可繼續(xù)實(shí)施床日付費(fèi)，并確定床日分值，探索中醫(yī)（蒙醫(yī)）醫(yī)療服務(wù)按病種分值付費(fèi)改革，逐步實(shí)現(xiàn)住院病例全覆蓋。提升數(shù)據(jù)治理能力，開展醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)表等的質(zhì)量控制，完善配套監(jiān)管措施，對DRG及DIP付費(fèi)實(shí)現(xiàn)基于大數(shù)據(jù)的監(jiān)測監(jiān)管。加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)能力建設(shè)，形成以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的按病種付費(fèi)和績效管理體系。

（三）開展門診支付方式改革。結(jié)合自治區(qū)實(shí)際，完善門診支付方式，鼓勵各地區(qū)完善按人頭、按診療組合、按病種、按項(xiàng)目等多種門診付費(fèi)方式。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行普通門診按人頭付費(fèi)，根據(jù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的門診服務(wù)總?cè)藬?shù)和各類人群補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，按照“人頭付費(fèi)、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”形式結(jié)算參保人基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用。在二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診探索按診療組合付費(fèi)，以患者當(dāng)日門診診療使用的全部藥品、耗材、診療項(xiàng)目為打包對象，將門診就診具體分為手術(shù)操作、內(nèi)科診療和輔助服務(wù)3 類，形成相應(yīng)病種組合予以支付。全區(qū)統(tǒng)一門診慢性病病種范圍，參保人在具備治療資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，屬于指定慢性病相應(yīng)的門診專科藥品費(fèi)用及相關(guān)的一般檢查治療費(fèi)，由基金按規(guī)定比例支付。探索日間病房、日間手術(shù)實(shí)行按病種付費(fèi)。住院開展DRG、DIP 付費(fèi)的二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對于可以在日間病房或通過日間手術(shù)治療的診斷清晰、治療方法確定的病例實(shí)行按DRG、DIP 付費(fèi)，參保人參照住院待遇進(jìn)行管理。

（四）探索緊密型醫(yī)療聯(lián)合體付費(fèi)機(jī)制。鼓勵各地區(qū)適應(yīng)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體等醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)展創(chuàng)新，完善醫(yī)保管理措施，發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿的調(diào)節(jié)作用，通過差別化的醫(yī)保支付比例和起付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)群眾到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診。探索對縣域醫(yī)共體等緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)行打包付費(fèi)，醫(yī)保對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額控制指標(biāo)進(jìn)行合并計(jì)算，以上一年度實(shí)際發(fā)生數(shù)為基數(shù)，綜合考慮區(qū)域醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量及合理增長等因素，由醫(yī)保與緊密型醫(yī)聯(lián)體談判確定當(dāng)年醫(yī)?？傤~控制指標(biāo)。醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)保資金統(tǒng)一使用，結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)療集團(tuán)形成主動控費(fèi)機(jī)制。合理拉開緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間就診報銷比例差異。

（五）支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)，實(shí)行公平的線上、線下醫(yī)藥服務(wù)價格政策及醫(yī)保支付政策，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)在促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)降本增效、改善患者就醫(yī)體驗(yàn)、重構(gòu)醫(yī)療市場競爭關(guān)系等方面的積極作用。對在自治區(qū)衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門相關(guān)規(guī)定框架下，開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)評估納入“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)范圍，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。根據(jù)地方醫(yī)保政策和提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容確定支付范圍。參保人在本統(tǒng)籌地區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診并開具處方發(fā)生的診察費(fèi)和藥品費(fèi)，可按照統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保規(guī)定支付，其中個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，可按規(guī)定由職工醫(yī)保個人賬戶支付。探索定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外購處方信息與定點(diǎn)零售藥店互聯(lián)互通，有條件的地區(qū)可依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，加快推進(jìn)外購處方流轉(zhuǎn)相關(guān)功能模塊應(yīng)用，便于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)復(fù)診處方流轉(zhuǎn)。探索開展統(tǒng)籌地區(qū)間外購處方流轉(zhuǎn)相關(guān)功能模塊互認(rèn)，實(shí)現(xiàn)“信息和處方多跑路，患者少跑腿”。

（六）鼓勵使用中醫(yī)藥（蒙醫(yī)藥）服務(wù)。將符合條件的中醫(yī)（蒙醫(yī)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍。將符合規(guī)定的蒙成藥、醫(yī)院制劑、飲片和中醫(yī)（蒙醫(yī)）特殊診療技術(shù)納入基本醫(yī)療保險支付范圍。鼓勵使用中醫(yī)藥（蒙醫(yī)藥）服務(wù)，引導(dǎo)運(yùn)用成本相對較低、療效較好的中醫(yī)（蒙醫(yī)）診療項(xiàng)目，將中醫(yī)（蒙醫(yī)）非藥物療法納入門診統(tǒng)籌范圍。改革完善中醫(yī)藥（蒙醫(yī)藥）支付政策和中醫(yī)（蒙醫(yī)）醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制，積極探索按病種、按服務(wù)單元定價，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮中醫(yī)藥（蒙醫(yī)藥）特色優(yōu)勢。

三、保障措施

（一）完善醫(yī)保支付政策措施。

1.明確醫(yī)保基金支付范圍。建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度，落實(shí)基本制度、基本政策、基金支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療保障制度法定化、決策科學(xué)化、管理規(guī)范化。按照“基本保障、公平享有”的原則，在基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)實(shí)施支付方式改革，公共衛(wèi)生、體育健身、養(yǎng)生保健、健康體檢等費(fèi)用不得納入醫(yī)保支付范圍。

2.發(fā)揮醫(yī)保基金調(diào)控作用。支持建立完善分級診療制度，通過調(diào)整醫(yī)保支付政策向基層傾斜，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可連續(xù)計(jì)算起付線，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診。支持醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部初步形成較為科學(xué)的分工協(xié)作機(jī)制和較為順暢的轉(zhuǎn)診機(jī)制。推進(jìn)建立藥品“雙通道”機(jī)制，鼓勵協(xié)議管理零售藥店做好國家談判藥品及慢性病用藥供應(yīng)保障，患者可憑處方自由選擇在協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)或協(xié)議管理零售藥店購藥。

（二）強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。

1.加強(qiáng)協(xié)議管理。各地區(qū)要完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。根據(jù)不同支付方式特點(diǎn)和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)內(nèi)容，針對重點(diǎn)環(huán)節(jié)，完善細(xì)化評價指標(biāo)、考核辦法以及監(jiān)督管理措施，建立支付方式評價體系，制定相應(yīng)的約束和激勵措施，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。中醫(yī)（蒙醫(yī)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)應(yīng)包括中醫(yī)藥（蒙醫(yī)藥）服務(wù)提供比例。

2.全面實(shí)施醫(yī)保智能監(jiān)控。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息安全。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會公布，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理。

（三）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費(fèi)用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應(yīng)的宏觀調(diào)控機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進(jìn)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開機(jī)制，將費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。探索建立對診療行為科學(xué)合理性與行業(yè)合規(guī)性的專家評價和糾錯機(jī)制，加強(qiáng)外部監(jiān)督。完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

四、組織實(shí)施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地區(qū)要高度認(rèn)識深化醫(yī)保支付方式改革的重要性，協(xié)調(diào)組織有關(guān)部門共同推進(jìn)醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。各級醫(yī)療保障部門要做好支付方式改革的方案設(shè)計(jì)、費(fèi)用測算和組織實(shí)施工作，同時做好醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定，加強(qiáng)收付費(fèi)政策的銜接和對醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行價格情況的監(jiān)督檢查；衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)臨床路徑管理，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，進(jìn)一步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，做實(shí)緊密型醫(yī)療共同體；財(cái)政部門要加強(qiáng)基金預(yù)算管理，做好醫(yī)?；鹗罩y算；中醫(yī)藥部門要做好中醫(yī)（蒙醫(yī)）診療服務(wù)與支付方式改革政策的銜接；各協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)管，按照政策規(guī)定嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為。

（二）廣泛開展政策宣傳。各地區(qū)要廣泛宣傳支付方式改革政策，提高相關(guān)部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大醫(yī)務(wù)人員對推進(jìn)支付方式改革重要性、必要性和迫切性的認(rèn)識，認(rèn)真做好相關(guān)人員政策培訓(xùn)，提高管理能力和水平，保證支付方式改革工作順利實(shí)施。

（三）完善信息系統(tǒng)建設(shè)。落實(shí)國家醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，建設(shè)“標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范統(tǒng)一、數(shù)據(jù)自治區(qū)集中、平臺自治區(qū)部署、網(wǎng)絡(luò)全面覆蓋”的醫(yī)療保障信息平臺，實(shí)現(xiàn)公共信息資源互聯(lián)互通。加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理能力建設(shè)，制定數(shù)據(jù)填寫、采集、傳輸、儲存、使用等有關(guān)管理辦法。開展醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)表等的質(zhì)量控制工作。開展醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護(hù)、編碼映射和有關(guān)接口改造等工作，為醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)保精細(xì)化管理打下基礎(chǔ)。

（四）做好總結(jié)評估。自治區(qū)制定評估方案，適時對各地區(qū)支付方式改革推進(jìn)情況進(jìn)行評估，及時總結(jié)推廣好的經(jīng)驗(yàn)做法。各地區(qū)要組織開展改革效果評估，對改革前后醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進(jìn)行評估，通過評估為完善政策提供支持。

本通知印發(fā)后，原《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)<內(nèi)蒙古自治區(qū)進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實(shí)施方案>的通知》（內(nèi)政辦發(fā)〔2017〕164號）同時廢止。