人力資源社會保障部 財政部 國家衛(wèi)生健康委關于開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算試點工作的通知
人社部發(fā)〔2024〕11號
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團人力資源社會保障廳(局)、財政廳(局)、衛(wèi)生健康委：
為加快推進工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算工作，更好保障工傷職工權益，不斷提升工傷保險管理服務便捷度和工傷職工獲得感，根據《國務院辦公廳關于加快推進政務服務“跨省通辦”的指導意見》(國辦發(fā)〔2020〕35號)和《人力資源社會保障部關于印發(fā)<人力資源社會保障信息化便民服務創(chuàng)新提升行動方案>的通知》(人社部發(fā)〔2020〕83號)要求，開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算試點工作。現就有關工作通知如下：
一、試點目標
2024年4月1日，由各省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產建設兵團(以下簡稱省)人力資源社會保障廳(局)選擇部分地市啟動工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算試點工作，依托全國工傷保險異地就醫(yī)結算信息系統(tǒng)(以下簡稱工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng))，實行試點地市人員持社會保障卡(含電子社保卡，以下統(tǒng)稱社保卡)直接結算跨省異地就醫(yī)住院工傷醫(yī)療費用、住院工傷康復費用和輔助器具配置費用。試點期限為一年。通過試點，實現試點地市跨省異地就醫(yī)直接結算制度基本定型，機制運行較為順暢，異地就醫(yī)備案規(guī)范便捷，當地工傷職工的跨省異地就醫(yī)直接結算需求得到初步滿足。
二、基本原則
(一)統(tǒng)一管理。堅持就醫(yī)地統(tǒng)一管理，將異地就醫(yī)納入就醫(yī)地協(xié)議管理、費用監(jiān)控、醫(yī)療服務質量監(jiān)督等各項管理服務范圍。
(二)結算便捷。堅持為工傷職工提供方便快捷的結算服務，工傷保險基金支付部分由就醫(yī)地經辦機構與就醫(yī)地協(xié)議醫(yī)療(康復)、輔助器具配置機構(以下簡稱協(xié)議機構)按協(xié)議約定審核后支付。
(三)循序漸進。堅持住院費用先納入，先期以異地長期居住(工作)和異地轉診轉院人員起步，優(yōu)先聯(lián)通異地就醫(yī)集中地區(qū)，協(xié)議機構信息系統(tǒng)聯(lián)通一家上線一家，穩(wěn)步有序推進直接結算工作。
(四)聯(lián)動共促。堅持參保地與就醫(yī)地異地就醫(yī)工作分工明確與責任共擔相結合，建立科學有效協(xié)同機制，提升管理服務質量，確保工傷職工獲得高質、便捷跨省異地就醫(yī)直接結算服務。
(五)安全穩(wěn)健。堅持工傷保險基金以支定收、收支平衡，嚴格規(guī)范管理，合理使用基金，切實防范風險，確?；鸢踩沙掷m(xù)運行和各項待遇支付。
三、明確異地就醫(yī)人員范圍
參加工傷保險并已完成工傷認定、工傷復發(fā)確認、工傷康復確認或輔助器具配置確認的異地長期居住、常駐異地工作和異地轉診轉院等工傷職工，可以申請辦理跨省異地就醫(yī)住院工傷醫(yī)療費用、住院工傷康復費用和輔助器具配置費用直接結算。
(一)在參保省外居住(工作)半年(含)及以上，并符合參保地異地就醫(yī)、康復、輔助器具配置要求的工傷職工。
(二)參保地醫(yī)療和康復、輔助器具配置協(xié)議機構限于醫(yī)療技術和設備不能診治或配置，并符合參保地轉診轉院要求的工傷職工。
四、明確異地就醫(yī)政策
(一)嚴格備案管理。工傷職工跨省異地就醫(yī)前，應向參保地經辦機構進行備案并經審核同意。異地長期居住(工作)工傷職工和跨省轉診轉院工傷職工備案有效期由參保地所在省(以下簡稱參保省)統(tǒng)一規(guī)定。參保省應引導異地長期居住(工作)工傷職工有序就醫(yī)，可合理設置變更或取消備案的時限要求，原則上不超過6個月。
(二)明確結算范圍。異地就醫(yī)工傷職工在就醫(yī)地發(fā)生的無第三方責任的住院工傷醫(yī)療費、住院工傷康復費和輔助器具配置費納入跨省異地就醫(yī)直接結算范圍。住院伙食補助費和因異地轉診轉院發(fā)生的到統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)所需的交通食宿費不納入跨省異地就醫(yī)直接結算范圍，由參保地經辦機構按照參保地政策審核報銷。
(三)規(guī)范待遇政策。異地就醫(yī)直接結算的住院工傷醫(yī)療費、住院工傷康復費，執(zhí)行就醫(yī)地工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準、工傷康復服務項目等有關規(guī)定;輔助器具配置執(zhí)行參保地輔助器具配置目錄有關規(guī)定。
跨省異地長期居住(工作)人員在備案有效期內異地就醫(yī)的，在就醫(yī)地享受工傷保險費用結算服務，執(zhí)行就醫(yī)地政策;確需回參保地并在當地就醫(yī)的，可以在參保地享受工傷保險費用結算服務，執(zhí)行參保地政策?？缡‘惖剞D診轉院工傷職工在備案有效期內，可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結算服務。
五、加強異地就醫(yī)管理
(一)合理布局異地協(xié)議機構。各省應按照合理布局、分步納入的原則，選擇工傷職工就醫(yī)需求較為集中，管理服務水平和信息化程度較高的地市開展試點。各省選擇確定開展工傷醫(yī)療跨省異地就醫(yī)直接結算試點的地市數量，控制在本省地市總數的40%以內。試點地市根據實際確定本市相應協(xié)議醫(yī)療機構，并根據試點工作推進情況逐步增加。試點期間，各省至少選擇確定一家協(xié)議康復機構和一家輔助器具配置機構實現異地就醫(yī)費用聯(lián)網直接結算。
(二)實施就醫(yī)地統(tǒng)一管理。就醫(yī)地經辦機構應將異地就醫(yī)工傷職工納入本地統(tǒng)一管理，為其提供和本地工傷職工相同的服務和管理，相關數據納入本地統(tǒng)計分析事項。就醫(yī)地經辦機構應將異地就醫(yī)工作納入協(xié)議管理范圍，并將相關內容在協(xié)議中予以明確。要加強基金支出管理，通過開展日常檢查、專項檢查、年度檢查等方式，監(jiān)督協(xié)議機構嚴格執(zhí)行工傷保險各項目錄、標準的有關規(guī)定，并將檢查結果充分運用在協(xié)議續(xù)簽、月度結算等環(huán)節(jié)中。
六、規(guī)范異地就醫(yī)流程
(一)規(guī)范轉出流程。工傷職工跨省異地就醫(yī)前，可通過國家社會保險公共服務平臺、人社政務服務平臺、掌上12333APP、電子社?？ǖ热珖y(tǒng)一服務入口(以下簡稱全國統(tǒng)一服務入口)或參保地經辦機構窗口辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。參保地經辦機構應將線下收到的備案信息及時上傳至工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)，形成全國異地就醫(yī)備案人員庫，并進行動態(tài)管理，供就醫(yī)地經辦機構和協(xié)議機構及時獲取。
(二)規(guī)范就醫(yī)流程。工傷職工辦理入院手續(xù)時，協(xié)議機構應核對工傷職工身份信息和備案信息，嚴格按照工傷保險政策有關規(guī)定提供醫(yī)療、康復和輔助器具配置服務，因傷施治，傷病分離管理，合理診療。對工傷職工治療非工傷所發(fā)生的費用，就醫(yī)中發(fā)生的超標準超目錄范圍和不符合診療常規(guī)的費用，及其他違反工傷保險有關規(guī)定的費用，工傷保險基金不予支付。
(三)規(guī)范結算流程。工傷職工異地就醫(yī)結算實行持社?？ㄖ苯咏Y算，工傷保險基金按項目付費。工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)提供接口和登錄兩種模式，支持各省完成費用結算。協(xié)議機構應及時傳輸工傷職工就醫(yī)、結算及其他相關信息，確保信息真實、完整、準確，不得篡改作假。
七、強化異地就醫(yī)資金管理
(一)明確資金管理方式。跨省異地就醫(yī)費用工傷保險基金支付部分在各省間實行先預付后清算。預付金初始額度確認后按年調整，就醫(yī)費用各省按季度全額清算。預付金初始額度為可支付半年資金，由各省根據往年跨省異地就醫(yī)工傷保險基金支付金額及政策實施后釋放效應預估后上報，部級經辦機構審核確定。預付金初始額度最晚于本通知印發(fā)之日起三個月內撥付到位。
預付金來源于各統(tǒng)籌地區(qū)工傷保險基金。就醫(yī)地所在省(以下簡稱就醫(yī)省)可調劑使用各參保省的預付金，用于支付參保地異地就醫(yī)工傷職工直接結算相關費用。
(二)建立跨省綜合協(xié)調機制?？缡‘惖鼐歪t(yī)預付及清算資金由參保省與就醫(yī)省進行劃撥。各省級經辦機構和財政部門應按照《工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算經辦規(guī)程》(見附件，以下簡稱經辦規(guī)程)要求，協(xié)同做好資金劃撥和收款工作。部級經辦機構負責協(xié)調和督促各省按規(guī)定及時撥付資金。
試點期間，人力資源社會保障部、財政部將通報各省預付金和清算資金按時撥付情況。對拖欠預付金和清算資金的參保省，就醫(yī)省可視情況向部級經辦機構提出終止該參保省的直接結算業(yè)務。
(三)明確相關管理事項。劃撥跨省異地就醫(yī)資金過程中發(fā)生的銀行手續(xù)費、銀行票據工本費等不得在工傷保險基金中列支。預付金在就醫(yī)省產生的利息歸就醫(yī)省所有?？缡‘惖鼐歪t(yī)費用結算和清算過程中形成的暫付款項和暫收款項按相關會計制度規(guī)定進行核算。
(四)加強風險防控。異地就醫(yī)參保人員在各省工傷協(xié)議機構的就醫(yī)、康復、輔助器具配置行為和相應費用納入就醫(yī)地工傷保險基金稽核、監(jiān)管和審計。參保地應加強與就醫(yī)地溝通協(xié)調，建立工傷醫(yī)療異地就醫(yī)管理機制，以大額、高頻次、備案期間備案地和參保地雙向支出等為重點，實施費用數據稽核，科學有效開展相關異地就醫(yī)管理工作。就醫(yī)地要盡可能提供便利條件，積極配合參保地開展事后稽核監(jiān)管工作。人力資源社會保障部根據異地就醫(yī)工作進展，以異地就醫(yī)大額費用或疑難案例為重點，適時組織開展聯(lián)審互查，加大基金支出監(jiān)管力度。
八、加快工傷保險異地就醫(yī)信息系統(tǒng)建設
(一)建設全國信息系統(tǒng)。人力資源社會保障部依托金保工程業(yè)務專網，組織建設工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)。實現各級工傷保險經辦機構、協(xié)議機構協(xié)同辦理工傷保險跨省異地就醫(yī)業(yè)務，確保備案、結算等信息跨機構、跨層級傳遞，支持定期結算、清分工傷保險異地就醫(yī)資金。
(二)加快信息系統(tǒng)聯(lián)網接入。各省應結合本省工傷保險信息化情況，選擇接口或登錄模式接入工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)，同時應加快推進省內工傷醫(yī)療、工傷康復和輔助器具配置費用聯(lián)網直接結算。已實現信息系統(tǒng)省級集中的省份，原則上均需選擇接口模式接入，采取非人力資源社會保障部門結算通道方式的省份，根據工傷保險跨省異地就醫(yī)結算總體要求，組織做好相關系統(tǒng)改造工作，實現工傷保險跨省異地就醫(yī)結算信息協(xié)同共享。尚未實現信息系統(tǒng)省級集中的省份，應組織納入跨省異地就醫(yī)的協(xié)議機構及經辦機構，通過登錄工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)開展業(yè)務辦理，在2024年底前完成向接口模式的過渡。
(三)推進社?？☉?。各省要將社保卡作為工傷職工異地就醫(yī)身份識別和直接結算憑證，對有異地就醫(yī)需求的人員優(yōu)先發(fā)卡，并引導其簽發(fā)電子社?？?，建立跨省用卡服務機制。要按照全國跨省用卡技術方案和統(tǒng)一接口規(guī)范，完成讀卡、掃碼終端和用卡環(huán)境改造，支持跨省用卡鑒權。
(四)提高公共服務可及性。人力資源社會保障部將依托全國統(tǒng)一服務入口，為工傷職工提供方便、快捷的工傷異地就醫(yī)備案申請、就醫(yī)結算明細查詢等服務。各省也應借助本地線上、線下服務渠道，提高經辦管理服務水平，為工傷職工提供便捷、優(yōu)質、高效的服務。
九、工作要求
(一)加強組織領導。試點期間，各級人力資源社會保障部門要將跨省異地就醫(yī)直接結算工作作為落實國務院“跨省通辦”、人社信息化便民服務創(chuàng)新提升行動的重要任務，加強領導、統(tǒng)籌謀劃、精心組織、協(xié)調推進、攻堅克難，納入目標任務考核管理，確保按時完成任務。財政部門根據經辦機構請款，按規(guī)定及時劃撥跨省異地就醫(yī)資金，合理安排工作經費，加強與經辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。衛(wèi)生健康部門要指導相關醫(yī)療機構積極配合落實跨省異地就醫(yī)各項任務，提高服務能力，保障醫(yī)療質量和安全。各地各部門要認真總結試點期間工作經驗成效，針對出現的問題及時研究解決措施，確保試點工作穩(wěn)妥推進，為適時擴大直接結算人員范圍和費用結算范圍奠定堅實基礎。
(二)加強隊伍建設。要加強國家和省級異地就醫(yī)工作隊伍建設，特別是異地就醫(yī)人數集中的地區(qū)，應根據管理服務的需要，加強機構、人員和辦公條件保障，合理配置專業(yè)工作人員，并充分調動協(xié)議機構的積極性，保證服務質量，提高工作效率。
(三)做好宣傳引導。充分利用現有12333咨詢服務電話和各級人力資源社會保障部門門戶網站，拓展多種信息化服務渠道，引導合理有序就醫(yī)，提供就醫(yī)地協(xié)議機構信息、參保地報銷政策信息、跨省工傷保險業(yè)務經辦指南、查詢投訴等服務。
各省人力資源社會保障廳(局)要牽頭認真總結試點工作情況，于試點結束前上報人力資源社會保障部。人力資源社會保障部適時牽頭開展試點評估，加強運行分析，完善工作措施，提出下一步工作安排。工作推進過程中遇到重大問題，請及時報告人力資源社會保障部。
附件：工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算經辦規(guī)程
人力資源社會保障部
財 政 部
國家衛(wèi)生健康委
2024年1月12日
(此件主動公開)
(聯(lián)系單位：人力資源社會保障部工傷保險司)
附件
工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算經辦規(guī)程
第一章總則
第一條 為落實《國務院關于加快推進政務服務“跨省通辦”的指導意見》(國辦發(fā)〔2020〕35號)等文件有關要求，推進工傷保險跨省異地就醫(yī)費用直接結算，規(guī)范異地就醫(yī)管理，提高服務水平，制定本規(guī)程。
第二條 本規(guī)程適用于工傷保險跨省異地就醫(yī)費用直接結算經辦管理服務工作。
第三條 符合條件的工傷職工在參保省外的工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構、康復機構和輔助器具配置機構(以下統(tǒng)稱協(xié)議機構)發(fā)生的無第三方責任住院工傷醫(yī)療、住院工傷康復和輔助器具配置(含更換，下同)等合規(guī)跨省異地就醫(yī)費用，可以按照本規(guī)程的規(guī)定直接結算。
第四條 參加工傷保險并已完成工傷認定、工傷復發(fā)確認、工傷康復確認或輔助器具配置確認的以下工傷職工，可以申請跨省異地就醫(yī)費用直接結算：
(一)異地長期居住(工作)工傷職工：指在參保省外長期居住生活或被用人單位長期派駐至參保省外工作的工傷職工;
(二)異地轉診轉院工傷職工：指因醫(yī)療條件所限需要轉診轉院到參保省外就醫(yī)的工傷職工。
第五條 各級社會保險經辦機構、工傷保險協(xié)議機構，通過全國工傷保險異地就醫(yī)結算信息系統(tǒng)(以下簡稱工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng))，開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算，實現結算信息電子化傳遞。工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)提供接口與登錄兩種接入模式。
第六條 跨省異地就醫(yī)直接結算工作實行統(tǒng)一管理、分級負責。人力資源社會保障部負責統(tǒng)一組織、指導省際間異地就醫(yī)管理服務工作，負責督促各省社會保險經辦機構協(xié)調財政部門按規(guī)定及時撥付資金;省級人力資源社會保障部門(以下簡稱人社部門)負責完善省級異地就醫(yī)結算管理功能，統(tǒng)一組織協(xié)調并實施跨省異地就醫(yī)管理服務工作;省級以下人社部門按國家和本省要求做好跨省異地就醫(yī)相關工作。
第七條 跨省異地就醫(yī)費用工傷保險基金支付部分在各省間實行先預付后清算，預付資金來源于工傷職工所屬統(tǒng)籌地區(qū)的工傷保險基金。
第八條 各地要優(yōu)化經辦流程，簡化辦事程序，暢通信息化渠道，提高服務質量，確保業(yè)務經辦合法、便民、及時、公開、安全。
第二章備案管理
第九條 工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算實行備案管理制。參保地經辦機構應當為工傷職工提供便捷的線上及線下備案渠道，及時辦理工傷職工提出的備案申請并依法告知結果。
第十條 參保地經辦機構應按規(guī)定為工傷職工辦理備案手續(xù)，并分別收取以下材料：
(一)異地長期居住(工作)工傷職工：《工傷保險跨省異地就醫(yī)(康復)直接結算備案表》(見附件1)、異地長期居住佐證材料或常駐異地工作佐證材料;
(二)異地轉診轉院工傷職工：《工傷保險跨省異地就醫(yī)(康復)直接結算備案表》、參保省規(guī)定的協(xié)議機構轉診轉院意見;
(三)異地配置輔助器具工傷職工：《工傷保險跨省異地配置輔助器具直接結算備案表》(見附件2)，并根據三種情形分別提供協(xié)議機構轉診轉院意見、異地長期居住或常駐異地工作佐證材料。
第十一條 異地長期居住(工作)工傷職工和跨省轉診轉院工傷職工備案有效期由參保省統(tǒng)一規(guī)定。參保省應引導異地長期居住(工作)工傷職工有序就醫(yī)，可合理設置變更或取消備案的時限要求，原則上不超過6個月。
第十二條 參保地經辦機構在為工傷職工辦理備案時原則上直接備案到就醫(yī)地市或直轄市。工傷職工完成備案后，可在就醫(yī)地開通的所有跨省異地就醫(yī)直接結算協(xié)議機構享受住院工傷醫(yī)療費用、住院工傷康復費用或輔助器具配置費用直接結算服務。
第十三條 工傷職工辦理異地就醫(yī)備案后，備案有效期內，可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結算服務。備案有效期內已辦理入院手續(xù)的，不受備案有效期限制，可正常直接結算相關費用。
跨省異地長期居住(工作)人員在備案有效期內確需回參保地就醫(yī)的，可以在參保地享受工傷保險費用結算服務，執(zhí)行參保地政策。
第十四條 參保地經辦機構應按規(guī)定及時辦理工傷職工提出的備案申請，對于符合備案條件的，原則上應在5個工作日內辦理完畢并告知申請人。對于備案材料不齊全的，應一次性告知需補正的材料;對于不符合備案條件的，應將備案結論告知申請人。
接收備案申請信息的經辦機構應在辦理完成后，及時將辦理結果回傳至工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)。
第十五條 已完成異地長期居住(工作)備案的工傷職工，居住(工作)地等信息發(fā)生變更，或結束異地長期居住(工作)的，應及時辦理備案信息變更或取消備案。
接收備案變更申請的經辦機構應在辦理完成后，及時將辦理結果上傳至工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)。
第十六條 工傷職工未按規(guī)定完成備案登記或在就醫(yī)地非跨省異地就醫(yī)直接結算協(xié)議機構發(fā)生的醫(yī)療費用，不予直接結算。
第三章 就醫(yī)管理
第十七條 試點期間，各省應按照合理布局、分步納入的原則，選擇40%以內的本省地市開展工傷醫(yī)療跨省異地就醫(yī)直接結算試點。試點地市經辦機構根據實際確定本市跨省異地就醫(yī)直接結算協(xié)議醫(yī)療機構。各省至少要確定一家協(xié)議康復機構和一家輔助器具配置機構，各地可根據工作推進情況逐步增加。
第十八條 工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)建立全國跨省異地就醫(yī)直接結算協(xié)議機構庫，各省經辦機構應將確定后的跨省異地就醫(yī)直接結算協(xié)議機構名單及時上報工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)。工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)依托國家社會保險公共服務平臺等全國統(tǒng)一服務入口，提供實時查詢服務。
跨省異地就醫(yī)直接結算協(xié)議機構庫實行動態(tài)維護，協(xié)議機構發(fā)生新增、中止或終止協(xié)議、停業(yè)或歇業(yè)等情形的，省級經辦機構應及時上報工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)并更新協(xié)議機構庫。
第十九條 工傷職工在就醫(yī)地跨省異地就醫(yī)直接結算協(xié)議機構就醫(yī)時，應主動表明身份，出示社?？ǖ扔行矸輵{證，遵守就醫(yī)地就醫(yī)流程和服務規(guī)范。
就醫(yī)地協(xié)議機構應當為異地就醫(yī)工傷職工提供與本地工傷職工同等的醫(yī)療、康復和輔助器具配置服務。就醫(yī)地經辦機構負責具體審核在本地區(qū)發(fā)生的異地就醫(yī)住院工傷醫(yī)療、住院工傷康復和輔助器具配置費用。
第四章 預付金管理
第二十條 預付金是參保省預付給就醫(yī)省用于支付參保省異地就醫(yī)工傷職工就醫(yī)費用的資金，資金?？顚Ｓ?，任何組織和個人不得侵占或者挪用。原則上根據上年度工傷保險跨省異地就醫(yī)結算資金季度平均值的兩倍核定年度預付金額度，按年調整。就醫(yī)省可調劑使用各參保省的預付金。
第二十一條 預付金初始額度為可支付半年資金，由各省根據往年跨省異地就醫(yī)工傷保險基金支付金額并結合政策實施后釋放效應預估后上報，由部級經辦機構核定生成《____省(區(qū)、市)工傷保險跨省異地就醫(yī)預付金付款通知書》(見附件3)、《____省(區(qū)、市)工傷保險跨省異地就醫(yī)預付金收款通知書》(見附件4)，各省級經辦機構在工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)下載后按規(guī)定通知同級財政部門付款和收款。
第二十二條 每年1月底前，部級經辦機構根據上年結算資金季度平均值的兩倍核定各省級經辦機構本年度應付、應收預付金，生成《全國工傷保險跨省異地就醫(yī)預付金額度調整明細表》(見附件5)，出具《____省(區(qū)、市)工傷保險跨省異地就醫(yī)預付金額度調整付款通知書》(見附件6)、《____省(區(qū)、市)工傷保險跨省異地就醫(yī)預付金額度調整收款通知書》(見附件7)，通過工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)進行發(fā)布。
第二十三條 年度調整時，就醫(yī)省應收參保省預付金額度低于上年額度的，應返還參保省相應資金，返還資金列入本年度就醫(yī)省跨省異地就醫(yī)預付金額度調整付款通知書，并在對應參保省名稱前加注“*”。
參保省應收就醫(yī)省返還的資金列入本年度參保省跨省異地就醫(yī)預付金額度調整收款通知書，并在對應就醫(yī)省名稱前加注“*”。
第二十四條 省級經辦機構通過工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)接收預付金額度調整付款通知書，應于5個工作日內提交同級財政部門。參保地省級財政部門按規(guī)定對省級經辦機構提交的付款通知書和用款申請計劃審核后，在10個工作日內進行劃款。省級財政部門按規(guī)定劃撥預付金時，注明業(yè)務類型(預付金或清算資金)，完成劃撥后5個工作日內將劃撥信息反饋到省級經辦機構。
第二十五條 省級經辦機構完成付款確認時，應在工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)內反饋付款銀行類別、交易流水號和交易日期等信息，確保信息真實、準確，原則上各省應于每年2月底前完成年度預付金調整額度的收付款工作。
第二十六條 建立預付金預警和調增機制。預付金使用率為預警指標，是指異地就醫(yī)季度清算資金占預付金的比例。當某一參保省的預付金使用率達到70%時，為黃色預警;預付金使用率達到80%及以上時，為紅色預警，就醫(yī)省可啟動針對該參保省的預付金緊急調增流程。
第二十七條 當預付金使用率出現紅色預警時，就醫(yī)地省級經辦機構可在當期清算簽章之日起3個工作日內登錄工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)向部級經辦機構提出預付金額度調增申請。部級經辦機構收到申請后，結合就醫(yī)省與參保省本期及往期清算資金量，對就醫(yī)地省級經辦機構提出調增的額度進行審核確認，并向參保地和就醫(yī)地省級經辦機構分別下發(fā)《____省(區(qū)、市)工傷保險跨省異地就醫(yī)預付金額度緊急調增付款通知書》(見附件8)、《____省(區(qū)、市)工傷保險跨省異地就醫(yī)預付金額度緊急調增收款通知書》(見附件9)。
原則上就醫(yī)省每季度最多提出1次緊急調增申請，每次申請最高額度為本季度待與協(xié)議機構月結金額的兩倍。
第二十八條 參保地省級經辦機構接到部級經辦機構下發(fā)的預付金額度緊急調增通知書后，應于5個工作日內提交同級財政部門。省級財政部門按規(guī)定對省級經辦機構提交的付款通知書和用款申請計劃審核后，在10個工作日內完成預付金緊急調增資金的撥付。原則上預付金緊急調增額度應于下期清算前完成撥付。
第二十九條 省級財政部門按規(guī)定在完成預付金額度及調增資金的付款和收款后，5個工作日內將劃撥及收款信息反饋到省級經辦機構，省級經辦機構同時向部級經辦機構反饋到賬信息。
第三十條 經辦機構應當在“暫付款”科目下設置“異地就醫(yī)預付金”明細科目，并在該明細科目下按照預付對方地區(qū)進行明細核算，核算參保地區(qū)向就醫(yī)地區(qū)劃撥的跨省異地就醫(yī)預付資金。反映非省級經辦機構向上級經辦機構上解的本級跨省異地就醫(yī)預付金，參保地區(qū)省級經辦機構向就醫(yī)地區(qū)省級經辦機構撥付的省本級跨省異地就醫(yī)預付金，以及參保地區(qū)各級經辦機構收到退回的歸屬本級基金的跨省異地就醫(yī)預付金。
經辦機構應當在“暫收款”科目下設置“異地就醫(yī)預付金”“異地就醫(yī)清算資金”“異地就醫(yī)資金”明細科目，其中，“異地就醫(yī)預付金”“異地就醫(yī)清算資金”明細科目分別用于核算參保地區(qū)上級經辦機構收到下級經辦機構歸集的異地就醫(yī)預付金、清算資金，“異地就醫(yī)資金”明細科目用于核算就醫(yī)地區(qū)接收參保地區(qū)劃撥的異地就醫(yī)預付金和清算資金。
第三十一條 部級經辦機構負責協(xié)調和督促各省按規(guī)定及時撥付資金。
第五章就醫(yī)費用結算
第三十二條 就醫(yī)費用結算是指就醫(yī)地經辦機構與本地協(xié)議機構對異地就醫(yī)費用審核和對賬確認后，按協(xié)議或有關規(guī)定向協(xié)議機構支付費用的行為。就醫(yī)費用對賬是指就醫(yī)地經辦機構與協(xié)議機構就住院工傷醫(yī)療、住院工傷康復以及輔助器具配置費用確認工傷保險基金支付金額的行為。
第三十三條 異地就醫(yī)工傷職工直接結算的住院工傷醫(yī)療費和住院工傷康復費，執(zhí)行就醫(yī)地工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準、工傷康復服務項目(以下簡稱就醫(yī)地目錄)等有關規(guī)定。輔助器具配置執(zhí)行參保地輔助器具配置目錄有關規(guī)定。
第三十四條 工傷職工到異地就醫(yī)(康復)的，采用接口模式的省份，在辦理入院登記時，協(xié)議機構經辦人員應核對工傷職工身份信息和備案信息。職工出院時，再次核對身份信息和備案信息，通過本省信息系統(tǒng)完成聯(lián)網結算后，在5個工作日內將職工基本信息、醫(yī)療機構信息、臨床診斷、治療明細和結算等信息通過省級系統(tǒng)上傳至工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)。
采用登錄模式的省份，在辦理入院登記時，協(xié)議機構經辦人員應核對工傷職工身份信息和備案信息。住院期間，協(xié)議機構經辦人員按日將分割后的費用明細上傳至工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)。出院時，再次核對身份信息和備案信息，屬于工傷保險基金支付的費用，由就醫(yī)地經辦機構與協(xié)議機構按協(xié)議結算，工傷職工按照協(xié)議機構出具的《______省(區(qū)、市)工傷保險跨省異地就醫(yī)結算單》(見附件10)支付應由本人支付的費用。協(xié)議機構應在結算后5個工作日內將全部結算信息上傳至工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)。
對于住院康復的工傷職工，原則上協(xié)議機構還應在出院結算前上傳康復方案至工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)。
第三十五條 工傷職工到異地配置輔助器具的，采用接口模式的省份，協(xié)議機構經辦人員應核對工傷職工身份信息、備案信息和配置費用核付通知單后提供配置服務。通過本省信息系統(tǒng)完成聯(lián)網結算后，在5個工作日內將配置費用明細等結算信息通過省級系統(tǒng)上傳至工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)。
采用登錄模式的省份，協(xié)議機構經辦人員應核對工傷職工身份信息、備案信息和配置費用核付通知單后提供配置服務。配置完成后，屬于工傷保險基金支付的費用，由就醫(yī)地經辦機構與協(xié)議機構按協(xié)議結算，工傷職工按照協(xié)議機構出具的《______省(區(qū)、市)工傷保險跨省異地就醫(yī)結算單》支付超目錄或者超出限額部分的費用。協(xié)議機構應在結算后5個工作日內將全部結算信息上傳至工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)。
第三十六條 就醫(yī)地經辦機構應及時對各協(xié)議機構上月發(fā)生的跨省異地就醫(yī)結算費用進行審核和對賬確認，并與協(xié)議機構進行月度結算。
采用接口模式的省份，就醫(yī)地經辦機構通過省級系統(tǒng)完成費用審核和對賬確認后，在每月20日前將月度結算信息及時上傳至工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)。
采用登錄模式的省份，就醫(yī)地經辦機構登錄工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)進行費用審核和對賬確認，工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)每月20日匯總上月跨省異地就醫(yī)結算費用審核和對賬確認情況，生成月度結算金額，就醫(yī)地經辦機構按協(xié)議約定，及時將應由工傷保險基金支付金額撥付給協(xié)議機構。
第三十七條 就醫(yī)地對于工傷職工住院治療(配置)過程跨自然年度的，應以出院結算日期為結算時點，按一筆費用整體結算。
第三十八條 跨省異地就醫(yī)發(fā)生的住院工傷醫(yī)療、住院工傷康復費用和輔助器具配置費用由就醫(yī)地經辦機構按照規(guī)定進行審核，對治療非工傷所發(fā)生的費用、就醫(yī)中發(fā)生的超標準超目錄范圍和不符合診療常規(guī)的費用，及其他違反工傷保險有關規(guī)定的費用，按協(xié)議規(guī)定予以扣除，并上傳至工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)。
第三十九條 工傷職工異地就醫(yī)備案后，因結算網絡系統(tǒng)、就醫(yī)憑證等故障導致無法直接結算的，相關費用回參保地按參保地規(guī)定手工報銷。參保地手工報銷前，應切實履行審查職責，核實工傷職工是否已在就醫(yī)地直接結算，杜絕重復報銷。
第六章費用清算
第四十條 跨省異地就醫(yī)費用清算是指各省間確認有關跨省異地就醫(yī)費用的應收或應付金額，據實劃撥的過程。
第四十一條 工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)根據就醫(yī)地經辦機構與協(xié)議機構對賬確認后的費用，于每季度次月21日自動生成《全國工傷保險跨省異地就醫(yī)費用清算表》(見附件11)、《____省(區(qū)、市)工傷保險跨省異地就醫(yī)應付費用清算表》(見附件12)、《_____省(區(qū)、市)工傷保險跨省異地就醫(yī)支付明細表》(見附件12-1)、《_____省(區(qū)、市)工傷保險跨省異地就醫(yī)基金審核扣款明細表》(見附件12-2)、《____省(區(qū)、市)工傷保險跨省異地就醫(yī)應收費用清算表》(見附件13)，各省級經辦機構可通過工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)查詢本省內各地區(qū)的上述清算信息，于每季度次月25日前確認上述內容。
第四十二條 部級經辦機構于每季度次月底前根據確認后的《全國工傷保險跨省異地就醫(yī)費用清算表》，生成《____省(區(qū)、市)工傷保險跨省異地就醫(yī)費用付款通知書》(見附件14)、《____省(區(qū)、市)工傷保險跨省異地就醫(yī)費用收款通知書》(見附件15)，在工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)發(fā)布。
第四十三條 各省級經辦機構通過工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)接收《____省(區(qū)、市)工傷保險跨省異地就醫(yī)費用付款通知書》《____省(區(qū)、市)工傷保險跨省異地就醫(yī)費用收款通知書》后，于5個工作日內提交同級財政部門，財政部門按規(guī)定對經辦機構提交的付款通知書和用款申請計劃審核后10個工作日內向就醫(yī)地省級財政部門劃撥資金。省級財政部門在完成清算資金撥付、收款后，在5個工作日內將劃撥及收款信息反饋省級經辦機構，省級經辦機構向部級經辦機構反饋到賬信息。原則上，當期清算資金應于下期清算前完成撥付。
第四十四條 原則上，當季跨省異地就醫(yī)直接結算費用應于下季度第二月月底前完成收、付款，收、付款延期最長不超過1個季度。當年跨省異地就醫(yī)直接結算費用，最晚應于次年第一季度清算完畢。
第七章信息管理
第四十五條 工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)由人力資源社會保障部組織建設。已實現信息系統(tǒng)省級集中的省份，原則上均需選擇接口模式接入工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng);尚未實現信息系統(tǒng)省級集中的省份，通過登錄工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)開展業(yè)務辦理，加快推進工傷保險省級系統(tǒng)整合建設，建立與協(xié)議機構的聯(lián)網結算通道，盡快向接口模式過渡。
第四十六條 社?？ㄊ枪毠た缡‘惖鼐歪t(yī)直接結算的身份憑證。協(xié)議機構應支持跨省異地就醫(yī)工傷職工持社?？ㄖ苯咏Y算住院工傷醫(yī)療費用、住院工傷康復費用和輔助器具配置費用。
第四十七條 人力資源社會保障部將依托國家社會保險公共服務平臺、人社政務服務平臺、掌上12333APP、電子社?？ǖ热珖y(tǒng)一服務入口，面向參保人提供參保工傷職工跨省異地就醫(yī)備案申請、協(xié)議機構查詢、工傷保險跨省異地就醫(yī)明細查詢等公共服務。各級經辦機構、工傷保險協(xié)議機構應及時向工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)上傳有關信息，確保工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)信息及時、準確。
第八章稽核監(jiān)督
第四十八條 跨省異地就醫(yī)醫(yī)療服務實行就醫(yī)地管理。就醫(yī)地經辦機構要將異地就醫(yī)工作納入協(xié)議管理范圍，在協(xié)議中明確相關內容，切實保障工傷職工的權益。要指導和督促協(xié)議機構按照要求提供服務，及時傳輸工傷職工就醫(yī)、結算及其他相關信息，確保信息真實準確，不得篡改作假。
第四十九條 就醫(yī)地經辦機構應當建立異地就醫(yī)工傷職工的投訴舉報渠道，及時受理投訴舉報并將結果告知投訴舉報人。對查實的重大違法違規(guī)行為應按相關規(guī)定執(zhí)行并上報。
第五十條 就醫(yī)地經辦機構發(fā)現異地就醫(yī)工傷職工有嚴重違規(guī)行為的，應暫停其直接結算，同時逐級上報部級經辦機構，部級經辦機構協(xié)調參保地經辦機構按照相關規(guī)定進行處理。
就醫(yī)地經辦機構應協(xié)助參保地經辦機構進行醫(yī)療票據核查等工作，保證費用的真實性，防范和打擊偽造票據等騙取工傷保險基金行為。
第五十一條 部級經辦機構適時組織各省級經辦機構以大額、高頻次、備案期間備案地和參保地雙向支出為重點，通過巡查檢查、交叉互查、第三方評審等方式，開展跨省異地就醫(yī)聯(lián)審互查工作。部級經辦機構負責協(xié)調處理因費用審核、資金撥付和違規(guī)處理等發(fā)生的爭議及糾紛。
第五十二條 各級經辦機構應加強跨省異地就醫(yī)直接結算運行監(jiān)控和費用審核，健全工傷保險基金運行風險評估預警機制，定期開展跨省異地就醫(yī)直接結算運行分析。
第九章附則
第五十三條 異地就醫(yī)業(yè)務檔案由參保地經辦機構和就醫(yī)地經辦機構按其辦理的業(yè)務分別保管。
第五十四條 各省級工傷保險經辦機構可根據本規(guī)程，制定本地區(qū)異地就醫(yī)直接結算經辦規(guī)程。
第五十五條 各級經辦機構應按照服務便民工作原則，做好政策宣傳和就醫(yī)指引，依托公共服務網站、經辦服務大廳等網站公布辦事指南，供工傷職工跨省異地就醫(yī)時使用。
第五十六條 《工傷保險經辦規(guī)程》中關于異地就醫(yī)的有關規(guī)定與本規(guī)程不一致的，按本規(guī)程執(zhí)行。
附件下載：
·附件1：工傷保險跨省異地就醫(yī)（康復）直接結算備案表.doc
·附件2：工傷保險跨省異地配置輔助器具直接結算備案表.doc
·附件3：____?。▍^(qū)、市）工傷保險跨省異地就醫(yī)預付金付款通知書.doc
·附件4：____省（區(qū)、市）工傷保險跨省異地就醫(yī)預付金收款通知書.doc
·附件5：全國工傷保險跨省異地就醫(yī)預付金額度調整明細表.doc
·附件6：____?。▍^(qū)、市）工傷保險跨省異地就醫(yī)預付金額度調整付款通知書.doc
·附件7：____?。▍^(qū)、市）工傷保險跨省異地就醫(yī)預付金.doc
·附件8：____?。▍^(qū)、市）工傷保險跨省異地就醫(yī)預付金額度緊急調增付款通知書.doc
·附件9：____?。▍^(qū)、市）工傷保險跨省異地就醫(yī)預付金額度緊急調增收款通知書.doc
·附件10：___?。▍^(qū)、市）工傷保險跨省異地就醫(yī)結算單.doc
·附件11：全國工傷保險跨省異地就醫(yī)費用清算表.doc
·附件12：?。▍^(qū)、市）工傷保險跨省異地就醫(yī)應付費用清算表.doc
·附件12-1：____ 省(區(qū)、市）工傷保險跨省異地就醫(yī)支付明細表.doc
·附件12-2：____ 省(區(qū)、市）工傷保險跨省異地就醫(yī)基金審核扣款明細表.doc
·附件13：____省(區(qū)、市）工傷保險跨省異地就醫(yī)應收費用清算表.doc
